食道癌

Date: 26 Feb posted by 王文倫醫師常見消化疾病

一、食道癌的現況

食道是食物進入胃腸的必經之道,也因此常暴露於致癌因子及病菌當中,進而產生病變;食道癌在全世界之發生率與地域有關,尤其是在東亞地區特別的高,包括中國、台灣、日本、西伯利亞、蒙古、伊朗等,此區域即所謂的”亞洲食道癌盛行帶”,根據世界衛生組織的統計,全球有78%的食道癌患者位於亞洲地區,因此食道癌可說是亞洲地區特有疾病之一;此外,食道癌可以再區分成食道鱗狀上皮細胞癌(squamous cell carcinoma)及食道腺癌(adenocarcinoma)兩大類,在台灣,九成以上的食道癌都是屬於食道鱗狀上皮細胞癌,根據衛生署的統計,食道癌目前已悄悄地成為台灣十大癌症死亡原因的第八位,在男性更高達第六位,每年有2000多名新病例的發生,而近年來國人罹患食道癌的比例,更有逐漸增加的趨勢,因此值得大家注意。而食道癌是胃腸道癌症中存活率相當不好的一種,因為食道癌在初期通常是沒有症狀的,只有在腫瘤大小已經佔據了整個食道管腔的一半左右才會有吞嚥困難的表現,所以當發生症狀而診斷時,大多數為期已晚,五年的存活率尚不到20%,因此食道癌的早期診斷及預防,已成為國內外專家們共同努力的目標。

二、哪些人容易得到食道癌:

食道癌好發於50-70歲的中老年人,而男性的罹患率遠高於女性,其比例約為11比1;近年來30~40歲的年輕食道癌患者亦不少見,因此更值得大家注意,我們必須先了解哪些是食道癌的致癌因子以及哪些人是高危險群,之後才能有效地預防。根據國內外的研究發現,食道癌的可能致病因子大多和飲食習慣有關,包括抽菸、喝酒、嚼檳榔、常吃含亞硝胺之食物、發霉的食物、熱茶、缺乏蔬果、礦物質、維生素、及口腔衛生不良的人等,所以說食道癌是一種”吃出來的病”,一點也不為過;尤其是食道癌的患者以貪杯、抽菸、愛嚼檳榔的人居多,由於菸、酒、檳榔中含有許多致癌物,根據統計,若同時有以上三種習慣的族群得到食道癌的風險更是一般人的200倍。值得注意地,台灣每年檳榔的產量高居世界第二位,僅次於印度,而且約百分之十的人口有嚼食檳榔習慣,也就是所謂的”紅唇族”,而這也是造成國人食道癌發生率居高不下的原因之一。此外,近年來的研究也發現,在日常生活中,有很多人在喝一杯酒後就會滿臉脹紅,而常被誇讚是肝臟好,就毫不克制地猛灌,事實上,喝酒就臉紅,極可能是先天上身體內缺乏一種代謝酒精的酵素(乙醛去氫酵素,Aldehyde Dehydrogenase 2 ,ALDH2),導致一種叫乙醛(Acetaldehyde)的致癌物質在體內堆積,使血管擴張,皮下微血管充血而臉紅,日積月累之後,更容易導致食道癌的產生,因此在這些人,不建議喝酒;根據統計,台灣民眾中有百分之三十都是屬於缺乏代謝酒精酵素的”紅臉族”,飲酒後整張臉紅得像關公,如果有這種情況的人,須特別小心,可能是食道癌的高危險群。

三、如何早期診斷食道癌

在台灣,七成以上的食道癌患者,在發現時都已經是屬於晚期的階段,換句話說都已經很嚴重了,探究其原因,很多與食道有關的疾病最後都因吞嚥時發生困難才引起病人的注意而就醫,食道癌亦是如此,在發生初期可能毫無自覺症狀,當腫瘤逐漸長大,佔據了食道管腔的一半以上,進而妨礙了運輸功能時才會出現症狀,起初大多數的病人是吞東西時在胸口或喉嚨覺得「卡卡」的,固體食物不易下嚥,等到腫瘤再長大時,就甚至連稀飯、水等液態食物也吞不下去,所以當發生症狀時,大多數腫瘤都已經變得很大了(圖一),為期已晚,不易根治。相反地,早期的食道癌卻不容易診斷,除了早期幾乎沒有任何症狀之外,即便是接受食道內視鏡檢查,還是有一大部分的早期食道癌會看不出來,因為這些病灶的變化都很細微,往往只有些許顏色的改變(圖二);根據文獻報告,若是用傳統的食道內視鏡檢查,有將近50%的早期食道癌病變,會被忽略而延誤診斷;幸運地,隨著近年來內視鏡技術的進展,利用內視鏡結合一些化學及光學的原理,就可以將早期、微小的食道癌凸顯出來,大大地提高早期食道癌的診斷率,包括:

(1) 碘染色內視鏡術(Lugol chromoendoscopy):

由於正常食道黏膜屬於鱗狀上皮細胞 (squamous cell epithelium),細胞中含有許多肝糖(glycogen),而會被碘溶液染成棕色;相反地,一旦黏膜出現病變時,富含肝糖的細胞會減少或消失,因此不會再被碘溶液染上顏色,所以依據此原理,在進行內視鏡檢查時,可以在食道表面噴灑碘溶液(Lugol’s solution),若發現碘無法染色的區域(Lugol-voiding area),即需高度懷疑是早期食道癌的可能(如圖三),再配合局部病理切片檢查,即可進一步確診。雖然病患在檢查過程中,可能產生些許胸口的刺痛與灼熱感,但是大多可以藉助調整碘溶液的濃度或使用碘的中和劑來改善。但對於碘過敏的患者,則不適於本項檢查。

(2) 窄頻影像技術(Narrow Band Image, NBI):

隨著近年來光學技術的蓬勃發展,窄頻影像技術(NBI)已經成功地應用在許多消化道腫瘤的偵測及診斷。其原理是利用一個特殊的濾光盤,過濾出兩種窄頻的藍光及綠光,並捨棄紅光的成分,如此一來,表層的血管會呈現棕色,而深層的血管則呈綠色,並將黏膜表層的細微血管呈現的更加銳利,對比更加強烈。由於在食道癌產生的初期,常伴隨著表層血管增生,所以在窄頻影像技術之下,會呈現一個棕色的區域(如圖四),藉由偵測這些棕色的病變區域,即可提高早期食道癌的診斷率。而臨床上操作也非常省時、簡單,只要有此設備,醫師僅需按一個按鈕,即可從傳統內視鏡影像切換成窄頻影像,並不會對病患產生任何不適,因此,是一項既安全又有效的檢查,而此項設備在台灣也日漸普及。

(3) 擴大內視鏡(Magnifying Endoscopy):

近年,擴大內視鏡的應用逐漸受到大家的矚目,其原理是藉由光學鏡頭的特殊設計,已經讓內視鏡演進到可以如同相機般的放大對焦,伸縮自如;目前的擴大內視鏡,可以達到80~100倍的放大效果,配合上述窄頻影像技術(NBI)的使用,對於食道表皮內的血管,在倍率放大後可以觀察地相當清楚 (如圖五);由於近來病理上的研究發現,當食道黏膜開始產生”癌”病變時,其食道表皮內的毛細血管會先開始產生變化,逐漸地拉長、擴張、變得不規則,甚至演變成癌症的花瓣狀(如圖五);因此,在進行食道內視鏡檢查的同時,可以利用放大倍率的設備,藉由即時地觀察這些毛細血管的型態,甚至不需再加以病理切片檢查,就已經可以判斷食道病變是良性還是惡性。

四、食道癌的治療

在食道癌的診斷確定之後,須再評估癌症是屬於早期或是晚期,以及病人的身體情況、病灶有無擴散或轉移的情形,才能決定治療的方法;若是屬於較晚期的食道癌,病變只局限在食道而無其他器官侵犯或轉移的患者,目前治療的策略大多先採用同步放射化學藥物治療以縮小病灶,之後再追加外科手術將食道及腫瘤切除,而將食道及腫瘤切除之後,必須利用胃或大腸重建一個運輸食物的管道,所以病人得面臨一個「開膛剖腹」大手術,隨著近年來化學藥物及放射線治療的進展,針對這些患者的治療效果已逐漸見到成效,根據義大醫院近年來的統計,較晚期 (第三期)的食道癌患者在本院接受一個療程的放射化學治療後,有一半左右的人,腫瘤會完全消失,而三年的存活率約可達到4成以上,比起衛生署全國食道癌患者的存活率好了許多;相反地,早期食道癌患者的存活率則非常好,兩年的存活率接近100%,而且在治療上,可以利用內視鏡黏膜下切除術(Endoscopic submucosal dissection, ESD),利用一個像”削蘋果皮”的方法,將病變處完全削除,或者利用射頻電燒術 (Radiofrequency ablation, RFA)將腫瘤完全燒灼去除,患者不但不需再開大刀,而且食道本身仍可完整保存,對於病患術後的生活品質有顯著的提升,因此這也突顯食道癌早期治療的重要性。

五、結語

在過去,早期食道癌的診斷並不容易,導致於食道癌的存活率相當差,而要降低食道癌的死亡率,最關鍵的是早期發現和早期治療,隨著近年來內視鏡技術的進展,一些新的技術及設備,應用一些簡單的化學和光學原理,已經使得早期食道癌的無所遁形,而且早期食道癌的治療,也不再需要傳統的開胸手術,術後的生活品質更明顯提升;但是預防勝於治療,要預防食道癌首先還是要從吃的方面著手,避免暴露於致癌的危險因子,諸如:不抽煙、不喝酒、不吃檳榔等,另外要多吃蔬菜、水果、維化命C等,這些食物也可以降低食道癌的發生;此外,對於”紅唇族”和”紅臉族”等食道癌的高危險群,若出現吞嚥疼痛、困難等警訊,最好做一下食道的內視鏡檢查,使病症早期發現,早日得到適當的治療。