肝癌

Date: 26 Feb posted by 曾政豪醫師常見消化疾病

肝癌的發生

肝癌一直是是台灣十大癌症發生率數一數二的癌症,每年約有7,000 名患者死於肝癌。肝癌的發生十分複雜,很少是單一原因造成的。肝癌最重要的玩險因子就是B型肝炎、C型肝炎、酒精、以及任何原因引起的肝硬化。大致上,肝癌是先有一個或數個起因(如B型肝炎、C型肝炎、或長期喝酒),進而造成肝硬化及細胞癌化的階段,最後形肝癌。肝癌在台灣會這麼多就是因為台灣是B型及C型肝炎高盛行率的區域。

肝癌的症狀

由於肝臟本身沒有痛覺神經,所以早期也都沒有症狀。肝臟只有在表面的包膜上有痛覺神,如果肝癌長在肝臟表面或肝癌已經長大頂到肝臟表面,才可能會有脹痛感。當腫瘤快速生長或是大到某種程度就會有:疲倦、食慾不振、體重減輕,腹脹的情況,但是多半屬於較晚期。肝腫瘤如果剛好長在膽管附近,或侵入總肝管,會出現黃疸;肝腫瘤如果長在門脈靜脈附近,很容易跑進血管內,導致門脈壓上升,造成下肢水腫、腹水、引起腹賬,或食道靜脈瘤破裂出血。肝腫瘤如果破裂出血會引起急性腹痛。重點就是肝癌在早期多沒有症狀,一旦有症狀發生通常比較晚期了所以,所針對有風險的病人(如B型肝炎、C型肝炎、肝硬化的病人),定期的追蹤是非常重要的事。

肝癌的診斷

目前診斷肝癌最傳統的方式就是病理組織切片確診。病理組織就是直接採取病人可疑的肝臟組織加以檢驗。取得的方式有兩種:穿刺或開刀。但是隨著儀器的竟不步,如果肝腫瘤在電腦斷層或是核磁共振檢查時表現出典型的影像也可診斷肝癌。

我們常常聽到的胎兒蛋白或是超音波在目前並不會被認為用來當作診斷的工具。雖然85%大型肝癌胎兒蛋白會升高,但是三公分以下的小型肝癌,大約只有三分之二的病人胎兒蛋白會升高。所以胎兒蛋白正常並不能判斷一定沒有肝癌,但是對醫師來說還是有一定參考價值。

臨床的流程一般是定期用胎兒蛋白及是超音波做肝癌的篩檢,當有懷疑肝癌時會使用電腦斷層或是核磁共振加以確認,如果還是無法下診斷就會建議做肝臟切片檢查,某些特殊情況下可以考慮直接開刀。

肝癌的分期

肝癌的分期主要有兩種系統,一種是傳統的 TNM分類法,主要依據腫瘤的大小、數目、有為侵犯血管、有無遠端轉移。另一種是巴賽隆納臨床肝癌(BCLC)分類法,除了根據腫瘤的大小、數目、有為侵犯血管、有無遠端轉移外,還加上肝功能的好壞來評估。

TNM分法

T(腫瘤大小、數目)

T1:單一腫瘤(任何尺寸)尚未入侵血管中
T2 單一腫瘤(任何尺寸)已經入侵血管中,或者存在多於一個腫瘤,但尚未 有腫瘤之直徑超過 5cm(大約 2 英寸)。
T3a:存在多個腫瘤,且至少有一個腫瘤的直徑大於 5cm(大約 2 英寸)。
T3b:至少一個腫瘤(任何尺寸)已經入侵肝臟大靜脈的主要支流血管(門 靜脈和肝靜脈)之一。
T4:腫瘤已經入侵附近器官(除膽囊之外的器官),或者腫瘤已經生長至覆 蓋肝臟的薄組織層中(被稱為腹膜髒層)

N(有無淋巴結侵犯)

N0:癌症尚未擴散至局部淋巴結。
N1:癌症已擴散至區域淋巴結。

M(有無遠端轉移)

M0:癌症尚未擴散至遠距離淋巴結或其他器官。
M1:癌症已經擴散至遠距離淋巴結或其他器官。
第I期: T1N0M0
第II期:T2N0M0
第III期:
IIIA:T3aN0M0
IIIB:T3bN0M0
IIIC:T4N0M0
第IV期:
IVA:侵犯到局部淋巴結,但無遠距離淋巴結或其他器官轉移
IVB: 癌症已經擴散至遠距離淋巴結或其他器官

BCLC分類法

BCLC分期

A0

單顆腫瘤=<2公分     肝功能還不錯       人身體狀況還不錯  

A1

單顆腫瘤=<5公分

A2

單顆腫瘤=<5公分

A3

單顆腫瘤=<5公分

A4

  =<3顆腫瘤,每顆大小=3公分     肝功能稍差  

B

>顆腫瘤

C

侵犯血管或轉移   人身體狀況稍差  

D

任何情況   肝功能不好     人身體狀況不好  

肝癌的治療

圖表中是治療肝癌的大原則,但肝癌的治療因腫瘤嚴重程度以及肝硬化程度有各種不同的治療方式,而各個地區或各醫院間也會有些不同。近年來甚至有把各種治療合併使用的趨勢。所以實際治療的情況並不如圖表中那麼簡單,但是仍可以提供一個基本的概念。

以下是各種治療之個別解釋

腫瘤切除(俗稱切肝)

顧名思義就是把腫瘤切下來,如果是單一顆而且大於5公分腫瘤,手術切除可能是最佳的方式。切除的前提是病人本身肝功能要夠好,讓剩下來的肝臟仍可以負擔身體的工作。至於單一顆小型的腫瘤是開刀必較好或是電燒治療比較好(待會會介紹),目前仍未有定論,應該視情況而定。不過受術切除仍是較傳統的方法。至於病人最擔心的手術風險來說,手術開刀的死亡率目前都小於5%。

肝臟移植(容易被忽視的選擇)

上面提到的手術切除雖然外觀上已經把腫瘤完全切掉,但是統計上5年後肝癌的復發率仍高達75%。原因是這些病人本身的肝臟多有肝硬化,就算把某個區域的癌細胞切除,其他區域也有很有可能會長新的腫瘤。所以釜底抽薪,把整顆肝臟換掉似乎是最能減少復發的,目前的報告似乎也是存活率最高的治療方法。肝臟移植的條件一般來說是腫瘤不要太多、不要太大、不要有轉移或是侵犯到血管。肝臟移植最大的困難是找不到捐贈者。

電燒療法(詳情可參考本院:特色醫療:腫瘤電燒療法)

腫瘤燒灼治療(俗稱電燒)是一種不用開刀把肝臟惡性腫瘤完全破壞掉的方法,它的做設計是一種跟原子筆筆心差不多粗細的特製針頭,將這種針頭由體表穿刺入肝臟插入腫瘤內之後,會發出熱能將腫瘤破壞掉。這種治療的優點是傷口小,治療時間短,沒有開刀的風險, 而且破壞腫瘤的效果非常好。對於身體狀況不適合開刀,或是不願意開刀的病人,電燒是不錯的選擇。甚至對於小顆的腫瘤來說,電燒的效果可能跟手術相當。

電燒圖解說明圖解說明。

超音波下確定腫瘤的位置

在超音波引導下把針穿過肝臟到達腫瘤內

電燒針開始產生熱能把腫瘤燒乾,在燒的過程中會產生水氣。在超音波下水氣是白色的,如果電燒的效果越好,可以看到水氣將腫瘤完整的包覆住。

電燒療法目前主要適用於小型肝癌。所謂的小型肝癌,指的是腫瘤在3公分以下、且數量在3顆以下的肝腫瘤。隨著醫療的進步,越來越多3公分至5公分甚至是大於5公分的腫瘤也以電燒處理。

電燒術後若有發燒、腹痛、噁心,大部分是正常的現象,一般在一周內緩解。電燒治療可能的風險包括: 加熱殺死癌細胞的過程中,同時傷及其他器官。傷及腸壁,可能引發腸穿孔;傷及膽囊,可能使膽囊急性發炎;傷及膽管,可能造成膽管狹窄,引起黃疸與感染;傷及肺部,則可能造成肺部出血。另外再穿刺的過程中可能造成傷口發炎、感染、出血等。其實任何治療都一定有風險,目前電燒造成較嚴重的併發症小於5%,致死的機率小於0.5%,其實是非常安全的治療方式。

酒精注射

酒精注射的方法及原理跟電燒有點類似,都是在超音波的引導下將一支細長針穿刺進腫瘤後,注射純度95%以上的純酒精,用化學的方法把腫瘤破壞掉。治療對象跟電燒類似,只是腫瘤大小在2公分以下效果比較好。大於2公分的話成功率就比較低。

因為治療時是使用純酒精,所以對某些酒精耐受力差的人來說,可能會有頭昏、臉部發熱、發紅、甚至感覺到酒的味道等類似「酒醉」的情形。也有些人注射後會有輕微發燒、噁心、嘔吐、胸悶或疲倦等狀況。另外,因腹部有穿刺的傷口,偶而也會感到疼痛。極少數的人可能會發生腹腔內出血,但是非常少見。

栓塞治療

下圖是栓塞治療的原理說明

肝臟有兩種血液供應,分別為肝動脈及肝門靜脈。肝癌細胞大多由肝動脈供應養份

將一條導管放入供應腫瘤的血管中

由導管打入特殊的藥物將這條血管塞住,藉此破壞腫瘤(把腫瘤餓死)

栓塞的對象主要是不適合開刀者,或是腫瘤數目太多、太大而無法電燒或注射酒精的病人。如果肝癌已侵入肝門靜脈者比較不適合栓塞,主要是擔心病患如果靜脈血流已經受阻,此時如果又將動脈塞住,血流不足下,肝臟恐怕會負荷不了。因為供應肝癌細胞血管有時不只一條,所以很難單靠栓塞就把肝癌細胞完全破壞,栓塞的目標主要以控制腫瘤生長為主,所以常常需要做好多次。栓塞術後若有發燒、腹痛、噁心,大部分是正常的現象,一般在一周內緩解。治療可能的併發症包括: 消化道出血、膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭等。發生的比例很低,其實是相當安全的一項治療。

目前栓塞的藥物有越來越多進展,另如在栓塞的藥物中加入放射線素、或是栓塞藥物加入會持續釋法化療藥物的物質等等。可能增加栓塞的療效效果。

標靶治療

標靶治療可以想像成新型態的化療,他能更針對癌細胞作用而對正常細胞有最小的傷害。雖然大家對肝癌的標靶治療寄予厚望,但目前對於肝癌唯一證實有效的標靶藥物只有雷沙瓦(Nexavar)(學名為:Sorafenib)。

但目前的研究顯示雷沙瓦平均只能穩定病情穩定3到6個月,仍不令人滿意。目前使用的時機多為晚期肝癌已經無法接受其他治療時會考慮使用雷沙瓦,但是目前有趨勢是在肝癌的較早期提早使用雷沙瓦合併其他治療加強腫瘤控制的效果。

在副作用上面,標靶治療的專一性較高,但還是可能有副作用,比較常見的,包括手腳皮膚敏感性增加、腫脹或乾裂起泡等反應,及皮疹、高血壓、腹瀉、無力倦怠等。

其他治療: 放射線治療/ 傳統化學治療

雖然治療肝癌的武器很多,但是仍有不少病人的治療效果不好。除了以上介紹的方法外,有些人會嘗試放射線治療或是傳統的化學治療,臨床上確實有的人會收到效果,但是因為缺乏大規模的臨床試驗驗證,所以仍不能列入目前的標準治療中。

結語

肝癌的治療雖然日新月異,但是早期診斷早期治療仍是治療成功最關鍵的步驟,成敗往往在診斷確定的當下就八成底定。所以您如果有肝癌的風險( B型肝炎、C型肝炎、任何原因的肝硬化),請不要逃避或是大意,定期的追蹤(抽血以及超音波檢查)是一定要的。另外如果若您有家人有肝病而自己本身沒檢查過,抽個空來醫院檢查,為自己的健康把關。