肝硬化與併發症

Date: 26 Feb posted by 許耀峻醫師常見消化疾病

前言

慢性肝病是國人健康的重大殺手,除了肝癌在歷年十大癌症死因排行榜上總是名列前茅以外,慢性肝病及肝硬化也長年是我國前十大死因。有句話說,“肝若壞,人生是黑白”,的確,一旦肝硬化,可能導致各種併發症,輕則降低生活品質,重則危及生命,造成死亡。

何謂肝硬化,肝硬化的成因

肝硬化係指肝臟細胞因為瀰漫性壞死後,出現廣泛的纖維組織增生與肝細胞再生結節,結果改變肝小葉構造與血流循環路徑,使得肝臟變形、質地變硬而稱之為肝硬化(圖一)。這是因為肝細胞受傷後會分泌細胞激素,使得肝臟裡的星狀細胞活化,星狀細胞被活化會產生細胞外基質(extracellular matrix),肝臟分泌這些細胞外基質的原意是作為受傷組織的修補,但是當細胞外基質大量堆積時,就會造成纖維化。因此,任何引起肝臟慢性發炎,造成肝細胞長期損傷的疾病,最終都可能會導致肝硬化。在台灣,主要的肝硬化病因是慢性病毒性肝炎(B型及C型)以及酒精性肝炎,其他原因包括長期膽汁滯留,自體免疫,銅質或鐵質沉積,寄生蟲感染等。近年來,非酒精性脂肪肝病(Non-alcoholic fatty liver disease, 簡稱NAFLD)的病程逐漸被釐清,隨著國人飲食習慣以及生活形態的改變,非酒精性脂肪肝病應是將來重要的肝硬化原因。

圖一

肝硬化的臨床表現

肝硬化初期時病人可能沒有明顯症狀,或僅具有非特異症狀如虛弱、容易疲累、食欲不振等。隨著病情加重,可能會出現消瘦、黃疸、搔癢、腹脹等症狀,在身體檢查上會有肌肉萎縮、掌面紅斑 (palmar erythema)、蜘蛛血管痣(spider angiomata)、男子女乳症、睪丸萎縮、腹水及水腫。等到肝臟機能大幅惡化,肝臟原有的凝血,免疫,排毒等功能代償不全時,病人可能會有胃腸道出血,急性腎衰竭,感染、出血傾向、以及神經功能不正常(周圍神經病)和肝昏迷等。臨床上常用Child-Pugh 計分法,根據白蛋白、總膽紅素 (黃疸指數)、凝血時間、肝昏迷及腹水這五項指標區分為Child-Pugh A (5或6分),Child-Pugh B(7~9分),或Child-Pugh C(10分以上)三級,來評估肝硬化病人的肝臟機能(表一)。

Child-Pugh 計分法

分數

膽紅素(mg/dl)

白蛋白(g/dl)

凝血酶原時間延長秒數

肝昏迷

腹水

1 <2 >3.5 1-4秒
2 2-3 2.8-3.5 4-6秒 1-2級 輕微
3 >3 <2.8 >6秒 3-4級 嚴重

肝硬化的併發症

C肝硬化患者因為肝臟機能衰退以及門靜脈高壓,容易有各種併發症,例如腹水,肝腦病變,胃食道靜脈瘤(曲張),自發性腹膜炎,脾機能亢進,肝腎症候群,肝肺症候群,肝癌等等。

胃食道靜脈瘤出血

肝硬化患者的肝門靜脈壓力會不正常升高。當門脈內壓力超過12 mmHg (正常6mmHg以下)時會引起側枝循環亢進,造成位於食道或胃的靜脈曲張,稱為靜脈瘤(圖二)。而胃食道靜脈瘤破裂往往導致大量出血,病人可能突然大吐血,很快地呈現休克狀態,以往在內視鏡治療不發達的年代,50%肝硬化病患是死於胃食道靜脈曲張出血,且出血後50%的病患在10天內會再次出血,可說是肝硬化最嚴重的合併症。為了偵測靜脈瘤的存在,肝硬化患者應接受上消化道內視鏡檢查;若發現靜脈瘤,可以考慮靜脈瘤結紮術或乙型交感阻斷劑預防出血。對於急性靜脈瘤出血的治療,針對食道靜脈瘤內視鏡醫師常使用結紮術(圖三),至於胃靜脈瘤則注射組織凝膠,一般而言止血成功的機率在九成以上。

圖二

圖三

自發性細菌腹膜炎

因為門脈高壓以及血中白蛋白濃度低下,肝硬化患者的腹腔內常有過量液體貯留,亦即腹水。由於患者的腸內細菌很容易經由腸道轉移到腹腔內,再加上病人免疫功能通常不良,抗菌補體減少,中性球及網狀內皮系統的功能減弱,所以無法有效清除進入腹水的細菌,因此肝硬化病人很容易產生自發性細菌腹膜炎。臨床上的症狀包括腹痛(常是廣泛性),高燒,寒顫,觸壓後反彈痛等。必須注意的是,肝硬化病人免疫功能不全且極易因為感染而誘發肝腦病變,因此臨床上的表現可能只是休克,低體溫,甚至直接呈現意識混亂或肝昏迷,這時有經驗的醫師必須留意自發性腹膜炎的可能性。診斷的方式是抽取腹水化驗,一般不用等到細菌培養結果,可以由腹水中的發炎性白血球多寡來診斷,治療則須盡速投予廣效型抗生素。

結語

肝硬化通常是進行性的,除了預防及處理可能的併發症以外,必須去治療引起肝硬化的病因,例如使用抗病毒藥物治療B型或C型肝炎,酒精性肝硬化病人則須盡速戒酒,如此肝硬化才不會進一步惡化,甚至有可能逆轉。一旦肝硬化,代表著肝細胞很容易惡性轉變,因此患者一定要配合專科醫師定期回診,接受血液以及腹部超音波檢查。

參考文獻: 1. 宋瑞樓等編著 (2006)。<肝炎、肝硬化與肝癌>。台北: 橘井文化
2. Lo GH. The role of endoscopy in secondary prophylaxis of esophageal varices. Clin Liver Dis 2010;14:307-323.
3. Hsu YC, et al. Application of endoscopy in improving survival of cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage. Int J Hepatol. 2011; 2011:893973.
4. Ginès P, et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004; 350:1646-1654