胃腸道基質瘤

Date: 26 Feb posted by 戴啟明醫師常見消化疾病

前言

胃腸道基質瘤(Gastrointestinal stromal tumours,GIST)是一種由胃腸壁之細胞(間質細胞)演變而來,將近50-60%的胃腸道基質瘤發生在胃部,30-35%發生於小腸,5%在大腸和直腸,<1%在食道,另外有<5%則在胃腸道的其他位置(extra-gastrointestinal tract tumours, or E-GISTs) 例如網膜、腸繫膜和後腹膜等,胃腸道基質瘤亦可能會轉移至其他器官如肝臟或位於腹部的器官等。以往因為臨床特性定義混淆不清,所以胃腸道基質瘤常被歸類成平滑肌瘤(Leiomyoma)、平滑肌母細胞瘤(Leiomyoblastoma)與平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma)等,所以過去胃腸道基質瘤的發生率是被低估的。近來在胃腸道基質瘤的診斷上已有重大突破,也就是可使用胃腸道基質瘤的Kit表現(CD117)、c-kit基因的突變分析、加上其他細胞標記的共同表現、以及更精進的型態學及臨床準則,提供更正確的診斷。胃腸道基質瘤是軟組織肉瘤之第五位,也是單一型肉瘤中最常見者,根據馬偕醫院的回溯性研究指出,台灣每年胃腸道基質瘤的發生率約為每百萬人13.4例,也就是每年約300例。胃腸道基質瘤可發生於各年齡層,但超過80%發生於大於50歲,臨床上胃腸道基質瘤的行為有高度的差異性,但所有胃腸道基質瘤皆被認為具惡性傾向,它可從小的良性腫瘤到惡性肉瘤,約10-20%患者在被診斷胃腸道基質瘤已發現有轉移現象。

內視鏡下胃腸道基質瘤大多呈現黏膜下腫瘤型態(圖一),有些會在表面有潰瘍(圖二)

(圖一)

(圖二)

症狀

雖然大部分的胃腸道基質瘤是因為有症狀或是摸到腫瘤而被診斷,但約有25%是在接受檢查意外被發現的。症狀較常見的是胃腸道出血、貧血和腹痛,此外,有些患者會有胃腸不舒服、噁心嘔吐、便秘或腹瀉情形。

診斷

內視鏡常可見到黏膜下腫瘤,有些會在表面有潰瘍,內視鏡超音波可用來診斷胃腸道腫瘤是否由肌肉層產生的(較像胃腸道基質瘤)和量測腫瘤大小,而電腦斷層和核磁共振可看出是否有轉移。

但診斷主要是靠病理組織診斷,但切片建議內視鏡切片較經皮穿刺好,主要是因為內視鏡切時腫瘤細胞掉落到腹腔的機會較小,病理科醫師利用免疫組織化學染色的方法來檢驗腫瘤KIT(CD117)和anoctamin 1 (ANO1;DOG1)蛋白的表現(此為胃腸道基質瘤最靈敏也具特異性之標誌),而有 2/3的胃腸道基質瘤也同時表現CD34。此外,病理科醫師也會以在顯微鏡高倍視野下看到的腫瘤細胞細胞分裂的比率高低,或以免疫組織化學染色法染Ki-67,來評量細胞的分化程度和增殖的速度。

治療

外科手術

如果腫瘤大小>2公分,就建議切除,外科手術是最常見的治療方法,最重要的是將整個腫瘤完整切除,在非胃部的其他腸道(如小腸和大腸直腸),因為復發長大或轉移危險性較高,只要有發現胃腸道基質瘤(包括小於1公分),建議接受手術切除。在胃部1-2公分的腫瘤,是灰色地帶,建議切除,但若腫瘤位置靠近食道交界處,手術風險稍高時,可考慮密切規則追蹤。在胃部小於1公分的胃腸道基質瘤,可採用規則回診追蹤,但若有長大,應予以切除。此外,近來由於內視鏡技術進步,1-2公分之腫瘤亦可用內視鏡切除。就手術來說5年和15年無復發之比例分別為70.5% 和 59.9%。 至於術後是否會復發主要是和高細胞分裂的比率有關,此外,腫瘤大小、腫瘤位置和腫瘤於術前或術中是否破裂亦相關。對於局部晚期、或不明確是否能完全切除的腫瘤,建議先以口服標靶藥物--酪氨酸激酶抑制劑治療3~9個月,再評估是否能接受手術切除腫瘤。至於復發、或轉移性胃腸道基質瘤的再次手術,可在服用酪氨酸激酶抑制劑疾病控制穩定6~12個月後,進行再次手術治療。

標靶藥物治療

Imatinib (Gleevec,基利克):
Sunitinib (Sutent,紓癌特):

基利克是一種蛋白質酪胺酸激酶抑制劑,主要是透過阻斷c-Kit基因的信號,以抑制癌細胞的生長和繁殖,是目前健保補助的第一線標靶藥物。紓癌特是一種多靶標的酪氨酸激酶受體抑制劑(含:抑制PDGF和VEGF受體),為第二線的標靶藥。

在2001年之前,手術是GIST唯一有效的治療,但大約有一半的病人無法完全切除腫瘤。隨著小分子酪氨酸激酶抑制劑的使用,使得晚期的GIST其存活可大幅增加至60個月,且也可大幅減少手術後腫瘤復發的機會。若患者為中高復發風險的患者,術後再給予分子標靶藥物的輔助治療。但針對手術無法完全切除、復發或轉移性的胃腸道基質瘤,則以標靶藥物治療為主。部分患者在使用基利克一段時間後即發現效果不佳,或是多數病人在持續吃藥後產生抗藥性,以致造成復發或是腫瘤轉移等惡化現象時,醫師則會考慮加重基利克藥物的劑量,但常會造成更嚴重的副作用發生,若有此種狀況發生,則建議改用第二線標靶治療利器紓癌特。

參考資料
Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL. Gastrointestinal stromal tumour.
Lancet. 2013;382(9896):973-83.