內視鏡超音波術

Date: 26 Feb posted by 曾兆明醫師特色醫療

前言:

傳統超音波的優點在於其方便性,但是無法使用高頻率探頭,以致解相力不足,腸氣及軟組織或骨頭的干擾更是其致命傷。內視鏡超音波(Endoscopic Ultrasonography, EUS)(圖一)是利用內視鏡將超音波探頭送入腸胃道,因此可不受腸氣及軟組織或骨頭的干擾,同時超音波探頭與受檢部位距離縮短,可以使用頻率較高的探頭,解相力因而提高。

內視鏡超音波依使用儀器的不同分成兩大類:超音波內視鏡(Sono-endoscope)及迷你超音波探頭(mini-probe)(圖二)。超音波內視鏡其內視鏡部份早期使用玻璃纖維,目前則改為電子式內視鏡,視角為略帶斜角側視型,其超音波掃瞄探頭的頻率為可互換的7.5及12 MHz。迷你超音波探頭其頻率為15或20 MHz,可由傳統內視鏡的生檢腔放入。

各器官及系統適應症

(a)上腸胃道:

這部份的病變以傳統超音波無法做精密的檢查,但是以內視鏡超音波可將管壁的多層構造清楚的顯示出來。使用7.5或12MHz的超音波探頭時可顯出五層,其中靠裡面兩層代表黏膜層,高回音的第三層代表黏膜下層而低回音的第四層為肌層,最外側的第五層為漿膜層及鄰近組織的回音。如使用20MHz的超音波探頭甚至可顯出七層甚至九層。檢查方法的選擇:食道常用氣球充水法或混合法,胃的檢查則常用胃充水法,十二指腸也多用混合法。利用內視鏡超音波檢查源自黏膜層的病變例如胃腺癌,一方面可判斷水平散佈的範圍,另方面利用它可顯示多層構造的能力來判斷癌症侵犯的深度,這些資料可作為選擇次一治療步驟的重要依據。

(b) 膽道:

膽囊及遠端膽道的病變適於以內視鏡超音波檢查,膽道近端則受限於高頻率超音波的穿透力不足,反而不如傳統超音波。檢查時通常採用氣球充水法,由十二指腸球部或胃竇部檢查膽囊而由十二指腸第二、三部檢查膽道,但使用於膽道壺腹乳頭病變時則採用混合法。膽囊息肉樣病變相當常見,除非有明顯的膽囊壁侵犯現象,實在不易以傳統超音波區分其為惡性或良性。在內視鏡超音波下如發現細小的低回音部份,代表腺瘤或腺癌的存在,有助於篩選應開刀的病患。膽囊常見的腺肌瘤病變(adenomyomatosis)以傳統超音波有時不易與腺癌區分,以內視鏡超音波則可見由膽囊肌層長出的囊狀病變,不同於腺癌由黏膜層長出再向深部浸潤的生長方式。遠端膽道的病變常以內視鏡逆行性胰膽道攝影(ERCP)為優先使用之檢查方法,但有腫瘤或膽道結石阻塞以致插管失敗,或為判定腫瘤侵犯的程度時,內視鏡超音波為理想的次一選擇。最近甚至有些學者主張,對特發性的胰臟炎病患應施行內視鏡超音波檢查,因為部份細小總膽管結石只可由內視鏡超音波檢查發現。迷你超音波探頭可利用類似內視鏡逆行性胰膽道攝影法深入膽道,對於膽管癌的診斷及分期的判定有莫大的幫忙。

(c)胰臟:

由於位處後腹腔,易受腸胃道氣體的干擾,傳統超音波的檢查不盡理想,尤其小型腫瘤的診斷更為困難。內視鏡超音波不受腸胃道氣體的干擾,而且使用頻率較高的超音波探頭,使解相力提高而檢查盲點減少,對於小型腫瘤的診斷大為改善,用於較大腫瘤時也能更清楚顯示周圍組織受影響的程度,例如胃壁或門脈系統的侵犯、淋巴腺的轉移。檢查時使用氣球充水法,將超音波探頭放入十二指腸第二、三部份以觀察胰臟頭部及膝突部,然後逐漸外拉至胃體部以順序觀察胰臟體部及尾部。慢性胰臟炎除可發現微細胰管擴張外,另可發現傳統超音波不易發現的微小鈣化點,有助於確定診斷。胰臟癌除了邊緣不整齊且回音不均勻的腫瘤外,常可發現對脾靜脈的壓迫或侵入,也可發現傳統超音波不易發現的胃壁浸潤。功能性內分泌腫瘤通常體積較小,不易由傳統超音波發現,內視鏡超音波就更能顯出其優異性。

超音波內視鏡的新進展

(1) Interventional Endoscopic Ultrasonography(介入性內視鏡超音波):

主要利用配有工作腔(working channel)的超音波內視鏡,藉著超音波的引導,使穿刺針或導管達到預期的部位,或利用工作腔做內視鏡方面的診斷或治工作。

(a) EUS-guided FNA(內視鏡超音波導引細針抽吸術):

此時須使用Curved linear array的超音波內視鏡(圖三),才能於超音波掃瞄下看到穿刺針的前進。適用的對象為內視鏡超音波可以顯示但一般內視鏡無法做生檢的病變,例如胃黏膜下腫瘤、胰臟腫瘤或鄰近消化道的淋巴腺。

(b) Celiac nerve block(Celiac神經叢阻斷):

利用超音波可以辨認celiac trunk的特性,引導穿刺針對Celiac神經叢做酒精或麻藥(Xylocaine)的局部注射。通常用於控制胰臟癌或慢性胰臟炎的嚴重腹痛。

(c) Endoscopic mucosal resection(EMR;內視鏡黏膜切除術):

由於內視鏡超音波能準確的判定黏膜腫瘤的範圍及侵犯深度,可以選擇適合以EMR治療的早期胃癌、食道癌。

(d) Pseudocyst drainage(偽囊腫引流術):

利用內視鏡做胰臟偽囊腫的胃或腸內引流時, 須借助內視鏡超音波判斷偽囊腫與胃或腸壁的距離以挑選適當的引流部位。使用配備工作腔的Curved linear array超音波內視鏡,則可全程引導穿刺針進入偽囊腫。

(2) 可以預見的可能新進展:

(a) EUS與Endoscopy合而為一:

隨著超音波內視鏡的改進,前端的探頭部份體積縮小,而且可能變成radial scan與linear scan可以互換,成為非常類似目前斜角的Endoscopy。因此,一個不明原因的腹痛病患可以借助此種內視鏡,於一次檢查中以超音波掃瞄胰臟、膽囊及膽管,同時對食道、胃及十二指腸以內視鏡做徹底的觀察。屆時,內視鏡超音波將成為每個腸胃科醫師必備的技能。

(b) ERCP + EUS:

一支超音波內視鏡兼具內視鏡逆行性胰膽道攝影及內視鏡超音波的功能,除了做內視鏡逆行性胰膽道攝影外,更可做經鼻膽汁引流(ENBD)或內視鏡壺腹切開術(EPT)等治療性的工作。

(c) EUS-guided FNI(內視鏡超音波導引細針注射術):

針對鄰近消化道的淋巴腺轉移病灶,運用超音波內視鏡定位與注射化學治療藥物。

(d) 3-D影像:

將迷你超音波探頭置於膽管之管腔中,利用電腦形成3-D影像,可以顯示病變更完整的的輪廓。

(圖一)(圖二)(圖三)